Adhésion BND – MUTZIG

Adhésion au Bujinkan Niten Dojo de MUTZIG

Saison 2019 / 2020

IDENTITE
* *

*

* *

* *

Date de naissance *

Personne mineure * NonOui






PERSONNE DE CONFIANCE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE

* *

* Qualité *

*




AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS

Je soussigné, , responsable légal, autorise l’enfant désigné ci-dessus à adhérer au Bujinkan Niten Dojo.

Je l'autorise à repartir seul après les cours.Je l'autorise à repartir avec (joindre une copie pièce identité) :

1er accompagnateur
* * *
Copie pièce identité :

2eme accompagnateur

Copie pièce identité :



J'autorise l’encadrant du B.N.D à prendre les décisions nécessaires en cas d’urgence médicale.Je n'autorise pas l’encadrant du B.N.D à prendre les décisions nécessaires en cas d’urgence médicale.

A le .





COTISATION ET ASSURANCE F.F.S.T.
Vous êtes la personne de la même famille à vous inscrire.

Montant total annuel : 220 €.
Si paiement par chèque en 2 fois: 1er chèque de 112,50 € à l'ordre du B.N.D + 1 chèque de 50 € à l'ordre du CSAD, le 2ème chèque de 62,50 € à l'ordre du B.N.D.
Si paiement par chèque en 3 fois: 1er chèque de 91,50 € à l'ordre du B.N.D + 1 chèque de 50 € à l'ordre du CSAD, le 2ème chèque de 42 € à l'ordre du B.N.D, le 3ème chèque de 41,50 € à l'ordre du B.N.D.
Montant total annuel: 170 €
Si paiement par chèque en 2 fois: 1er chèque de 87,50 € à l'ordre du B.N.D + 1 chèque de 50 € à l'ordre du CSAD, le 2ème chèque de 37,50 € à l'ordre du B.N.D.
Si paiement par chèque en 3 fois: 1er chèque de 75 € à l'ordre du B.N.D + 1 chèque de 50 € à l'ordre du CSAD, le 2ème chèque de 25 € à l'ordre du B.N.D, le 3ème chèque de 25 € à l'ordre du B.N.D.

Mode de paiement chèque(s)espèces

Paiement annuelen deux foisen trois fois

Un chèque de 175 € à l'ordre de B.N.D. et un chèque de 50 € à l'ordre du CSAD. Ils seront encaissés à la fin du mois en cours.
Chèque n°1 : à l'ordre de B.N.D sera encaissé à la fin du mois en cours.
Chèque n°2 : à l'ordre du CSAD sera encaissé à la fin du mois en cours.
Chèque n°3 : à l'ordre de B.N.D sera encaissé 1 mois après le chèque n°1.
Chèque n°4 : à l'ordre de B.N.D sera encaissé 2 mois après le chèque n°1.
Chèque n°1 : à l'ordre de B.N.D sera encaissé à la fin du mois en cours.
Chèque n°2 : à l'ordre du C.S.A.D sera encaissé à la fin du mois en cours.
Chèque n°3 : à l'ordre de B.N.D sera encaissé 1 mois après le chèque n°1.

Paiement en espèces à remettre à l'instructeur en même temps que votre dossier d'inscription.


Il s'agit





DROIT A L'IMAGE
J’autorise le B.N.D à diffuser les photos et vidéos prises dans le cadre de l’activité du club.Je n’autorise pas le B.N.D à diffuser les photos et vidéos prises dans le cadre de l’activité du club.





Comment nous avez-vous connu ?
InternetStand associatifPar 1 ami(e)Autre





Par la présente je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et des statuts du B.N.D et y adhérer Ils sont lisibles via ce lien.
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par le Règlement Général sur la Protection des Données s’applique aux réponses faites à ce questionnaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant. Si vous souhaitez en savoir plus vous pouvez consulter notre page RGPD.

A Le .