Adhésion BND – MUTZIG

Adhésion au Bujinkan Niten Dojo de MUTZIG

Saison 2018 / 2019

 

IDENTITE
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Date de naissance *

Personne mineure * NonOui






PERSONNE DE CONFIANCE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE

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* Qualité *

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AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS

Je soussigné, , responsable légal, autorise l’enfant désigné ci-dessus à adhérer au Bujinkan Niten Dojo.

Je l'autorise à repartir seul après les cours.Je l'autorise à repartir avec (joindre une copie pièce identité) :

1er accompagnateur
* * *
Copie pièce identité :

2eme accompagnateur

Copie pièce identité :



J'autorise l’encadrant du B.N.D à prendre les décisions nécessaires en cas d’urgence médicale.Je n'autorise pas l’encadrant du B.N.D à prendre les décisions nécessaires en cas d’urgence médicale.

A le .





COTISATION ET ASSURANCE F.F.S.T.
Vous êtes la personne de la même famille à vous inscrire.

Montant total annuel : 220 €.
Si paiement par chèque trimestriel :
- 1er trimestre : un chèque de 91,50 € à l'ordre du B.N.D ainsi qu'un chèque de 50 € à l'ordre du CSAD,
- 2ème trimestre: un chèque de 42 € à l'ordre du B.N.D,
- 3ème trimestre : un chèque de 41,50 € à l'ordre du B.N.D.
Montant total annuel: 170 €
Si paiement par chèque trimestriel :
- 1er trimestre : un chèque de 75 € à l'ordre du B.N.D ainsi qu'un chèque de 50 € à l'ordre du CSAD,
- 2ème trimestre: un chèque de 25 € à l'ordre du B.N.D,
- 3ème trimestre : un chèque de 25 € à l'ordre du B.N.D.

Mode de paiement chèque(s)espèces

Paiement annueltrimestriel

Un chèque de 175 € à l'ordre de B.N.D. et un chèque de 50 € à l'ordre du CSAD à encaisser le :
Chèques 1er trimestre : 1 à l'ordre de B.N.D et 1 à l'ordre du CSAD à encaisser le :
Chèque 2ème trimestre à l'ordre de B.N.D à encaisser le :
Chèque 3ème trimestre à l'ordre de B.N.D à encaisser le :

Paiement en espèces à remettre à l'instructeur en même temps que votre dossier d'inscription.


Il s'agit





DROIT A L'IMAGE
J’autorise le B.N.D à diffuser les photos et vidéos prises dans le cadre de l’activité du club.Je n’autorise pas le B.N.D à diffuser les photos et vidéos prises dans le cadre de l’activité du club.





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