Adhésion BND -STRASBOURG

Adhésion au Bujinkan Niten Dojo de STRASBOURG

Saison 2018 / 2019

IDENTITE
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Date de naissance *

Personne mineure * NonOui






PERSONNE DE CONFIANCE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE

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* Qualité *

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AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS

Je soussigné, , responsable légal, autorise l’enfant désigné ci-dessus à adhérer au Bujinkan Niten Dojo.

Je l'autorise à repartir seul après les cours.Je l'autorise à repartir avec (joindre une copie pièce identité) :

1er accompagnateur
* * *
Copie pièce identité :

2eme accompagnateur

Copie pièce identité :



J'autorise l’encadrant du B.N.D à prendre les décisions nécessaires en cas d’urgence médicale.Je n'autorise pas l’encadrant du B.N.D à prendre les décisions nécessaires en cas d’urgence médicale.

A le .





COTISATION ET ASSURANCE F.F.S.T.
Vous êtes la personne de la même famille à vous inscrire.

Montant total annuel : 175 €.
Si paiement par chèque trimestriel, le premier chèque de 91,50 €, le deuxième de 42 € et le troisième de 41,50 €.
Montant total annuel: 125 €
Si paiement par chèque trimestriel, le premier chèque de 75 €, le deuxième de 25 € et le troisième de 25 €.

Mode de paiement chèque(s)espèces

Paiement annueltrimestriel

Chèque à l'ordre de B.N.D. à encaisser le :
Chèque n°1 à l'ordre de B.N.D. à encaisser le :
Chèque n°2 à l'ordre de B.N.D. à encaisser le :
Chèque n°3 à l'ordre de B.N.D. à encaisser le :

Paiement en espèces à remettre à l'instructeur en même temps que votre dossier d'inscription.


Il s'agit





DROIT A L'IMAGE
J’autorise le B.N.D à diffuser les photos et vidéos prises dans le cadre de l’activité du club.Je n’autorise pas le B.N.D à diffuser les photos et vidéos prises dans le cadre de l’activité du club.





Comment nous avez-vous connu ?
InternetStand associatifPar 1 ami(e)Autre





Par la présente je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et des statuts du B.N.D et y adhérer Ils sont lisibles via ce lien.
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par le Règlement Général sur la Protection des Données s’applique aux réponses faites à ce questionnaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant. Si vous souhaitez en savoir plus vous pouvez consulter notre page RGPD.

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